El cáncer es una enfermedad. Es falso, inútil y hasta nocivo pensarlo como algo distinto de una enfermedad; por eso insistiremos: el cáncer es una enfermedad, entre muchas otras, que a menudo puede curarse o controlarse con un tratamiento adecuado. Conviene decir también lo que no es el cáncer: no es una maldición, ni un castigo, ni una manifestación de la mente, ni un reclamo de la naturaleza, ni un mal moderno.

Comprender lo que el cáncer no es, además de ahorrar al paciente angustias infundadas -en medio de una situación que puede resultar muy angustiante-, allana y abrevia la odisea del diagnóstico y el tratamiento precoz. Y es que al abordar un problema oncológico, el factor tiempo es decisivo: cuanto antes el paciente se libere de miedos, supersticiones y prejuicios, cuanto antes adopte una actitud emprendedora y una terapia de probada eficacia, más chances tendrá de curarse.

Se sabe que a la hora de enfrentar al cáncer no pocos individuos descubren en sí mismos una sorprendente fortaleza espiritual. Para ellos, conocer las medidas que pueden tomarse a fin de diagnosticar y eventualmente tratar el cáncer es tan útil como lo es aprender a discernir las variables que son refractarias a su mejor voluntad y empeño. Todo aquel que decida orientar sabiamente su esfuerzo debe aceptar el desafío de protagonizar un plan diagnóstico y terapéutico: informarse y preguntarlo todo, sin complejos, al médico de su confianza, es un buen comienzo.

Esta serie de artículos es el fruto de un par de vocaciones complementarias: la medicina y la divulgación. En materia de salud, creemos que la información fehaciente, basada en años de infatigable investigación científica, es la mejor guía para quienes están resueltos a tomar una decisión inteligente por cada ocasión que la requiera. De ahí que apostemos a la divulgación clara pero exenta de simplificaciones u omisiones, confiando en que el lector lo agradecerá.

Muchos asocian las molestias digestivas (dolor o distensión abdominal, náuseas, acidez) con la ingesta de medicamentos por boca. Se trata de síntomas habituales, pero raramente provocados por el contacto directo de un comprimido, cápsula o jarabe con la mucosa gástrica (capa que recubre la superficie interna del estómago). Este órgano, responsable de una etapa fundamental de la digestión, no se deja dañar con facilidad; preparado para resistir un medio extraordinariamente ácido, recibe al bolo alimenticio y lo transforma mediante procesos químicos y físicos que facilitan posteriormente la absorción de nutrientes.

Las drogas que pueden afectar el funcionamiento del estómago, originando desde algunas molestias hasta severas complicaciones, habitualmente lo hacen luego de ser absorbidas en diferentes segmentos del tubo digestivo (o bien luego de su administración por vía intramuscular, subcutánea o endovenosa).

Corticosteroides (dexametasona, meprednisona, etc) y antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, diclofenac, ibuprofeno, etc) ejercen su acción principalmente una vez absorbidos y transportados por el torrente sanguíneo, al desencadenar una serie de reacciones químicas que debilitan la protección de la mucosa gástrica contra la acidez del medio. Otros medicamentos, como los opioides (tramadol, codeína, morfina, etc), pueden ocasionar síntomas tales como nauseas y vómitos, pero actuando directamente a nivel del sistema nervioso central, no en el estómago, motivo por el cual -a diferencia de los anteriores- conviene administrarlos con el estómago vacío.

El dolor es un síntoma, y como tal puede ser expresión de algún otro problema (conocido o desconocido). Para comprender el significado del dolor hay que atender al contexto en el que aparece.

DOLOR SIN ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA:

Un dolor inexplicado puede ser motivo de consulta, propiciando la detección precoz de una enfermedad incipiente. Tan sólo paliar el dolor, sin dedicarse a comprenderlo,  puede ser la forma de ignorar la presencia de un tumor localizado y fácilmente curable. En tales circunstancias el dolor es algo así como un buen amigo, advirtiendo a los gritos que un peligro se avecina.

Pero los tumores que se encuentran en las primeras etapas de su crecimiento no siempre anuncian su presencia (mediante dolor u otros síntomas y signos). En ocasiones resulta más difícil detectar -en una instancia curable- a un tumor “silencioso” que a uno agresivo; esto se debe a que un tumor de rápido crecimiento, y con una marcada tendencia a invadir tejidos, puede presentarse “con bombos y platillos”, gracias a lo cual puede ser encontrado y eliminado antes de llegar a diseminarse. Tal suele ser el caso del melanoma visible: extirpado a tiempo, este no implicará más problemas que una pequeña cicatriz -en reemplazo de un lunar.

DOLOR CON ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA

Es común la aparición de dolor como secuela o efecto secundario de una cirugía; también la radioterapia y la quimioterapia pueden ocasionar diferentes cuadros dolorosos.

Diversas causas de dolor no oncológico pueden ser detectadas a lo largo de un tratamiento oncológico y durante los controles posteriores. Las características del dolor, referidas por el paciente, ayudan al médico a identificar su origen (tipo, sitio, duración, momento de aparición, reacción a maniobras médicas, signos acompañantes, etc.). Cuando la causa del dolor no resulta obvia, esas mismas características pueden ser el fundamento de distintas hipótesis, y eventualmente de un plan diagnóstico. Para arribar a una conclusión, el oncólogo puede valerse de múltiples estudios complementarios.

Cuando es la primera señal de recurrencia de un cáncer, el dolor puede brindarle al paciente la posibilidad de iniciar a tiempo un tratamiento con intención curativa o bien con intención de controlar la enfermedad (para evitar complicaciones asociadas a su progresión).

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En cualquier caso, el dolor mismo siempre debe ser tratado, pero sin olvidar que su interpretación puede llegar a ser incluso más importante que su alivio.

Entre quienes presentan dolor inexplicado encontraremos a pacientes oncológicos con dolor no oncológico, así como a individuos presuntamente sanos con dolor como primera manifestación de un cáncer. Asimismo, pueden coexistir en un mismo paciente dolores de múltiples causas. Por lo tanto, no se debe inferir el origen de un dolor tan sólo a partir de un antecedente ya conocido; a la hora de plantearse diagnósticos probables, la mejor herramienta en manos de un médico es el buen interrogatorio.

El dolor, entonces, no conlleva un buen o mal pronóstico per se, pero su correcta evaluación sí puede repercutir en el pronóstico, por cuanto mejora las chances de hallar el problema de fondo y tratarlo exitosamente.

Indicar un tratamiento netamente perjudicial, del que no se esperan beneficios que justifiquen sus efectos adversos, es equivalente a violar el principio más sagrado de la práctica médica: “primero, no dañar”.

Ningún médico en sus cabales provocaría deliberadamente un daño gratuito a su paciente. Ahora bien, las consecuencias indeseables de un tratamiento no siempre pueden ser eludidas, y en ocasiones constituyen el precio inevitable de la curación. Ciertos problemas oncológicos exigen quimioterapia por las mismas razones que una extensa gangrena exige la amputación del miembro afectado: en primer lugar, porque así el paciente salva su vida.

No obstante, que la vida esté en juego no parece ser un dato importante para quienes, en tales circunstancias, acusan al médico de inhumano por ofrecer soluciones imperfectas, asociadas a un costo físico (casi siempre transitorio) que consideran inaceptable. Abunda esta clase de ideólogos tan ignorantes como irresponsables; ellos deben su predicamento, en parte, a la confusión que reina en momentos de temor y sufrimiento. Pero tomarlos en serio puede ser letal, o derivar en daños irreparables.

Es comprensible el rechazo que puede suscitar la quimioterapia por parte de quienes a ese tratamiento deben la vida, si nadie se ha tomado el trabajo de explicarles las consecuencias de no hacerlo, ni los síntomas desagradables que puede ocasionarles. Por eso, el médico que omite la explicación clara del balance entre, por un lado, riesgos y efectos secundarios, y por otro lado beneficios terapéuticos (en términos de sobrevida y calidad de vida), es cómplice de la estupidez y hace daño a su modo.

Falso. Cuando hay metástasis, las probabilidades de lograr la curación dependen de las características de la enfermedad (estirpe celular, perfil biológico, localización, volumen, etc.) y del enfermo (edad, problemas de salud asociados, tolerancia a los tratamientos indicados, etc.).

La presencia de metástasis -incluso de metástasis múltiples, distantes y en diferentes localizaciones- no impide la curación de la mayoría de los tumores testiculares, y de una significativa proporción de linfomas y tumores de la glándula tiroides. Tampoco son despreciables las chances de curar una amplia variedad de tumores malignos con metástasis contiguas o regionales (ejemplos: mama, colon, ovario, cabeza y cuello, entre otros orígenes).

En cualquier caso, las probabilidades de curación favorecen siempre a quienes actúan sin demora, tanto en el momento de diagnosticar como en el de tratar la enfermedad.

La búsqueda de una segunda opinión respecto a la propuesta terapéutica del oncólogo es una conducta legítima, en la actualidad muy extendida y frecuentemente valiosa. Habiendo tanto en juego, pocas cosas importan más al paciente y a sus familiares que asegurarse de estar tomando las decisiones correctas. La búsqueda de una segunda opinión puede ser incluso alentada por el oncólogo, si el caso lo amerita, y puede ser directamente solicitada por él – mediante interconsultas, o en el contexto de un ateneo –, especialmente cuando requiere la opinión de otros especialistas (cirujano, radioterapeuta, cardiólogo, neumonólogo, etc.) a efectos de revisar o apoyar sus indicaciones.

Para obtener el máximo provecho de una consulta de segunda opinión, le aconsejamos atender a las siguientes recomendaciones:

* Antes de solicitar una segunda opinión, pida el detalle de las indicaciones propuestas, y su correspondiente fundamento, al oncólogo a cargo del caso.

* Lleve al consultorio todas las preguntas anotadas.
De lo contrario puede olvidarse de evacuar alguna duda importante.

* Asegúrese de poner a disposición del médico todo el material pertinente – estudios recientes, historia clínica – para facilitarle el conocimiento del caso.

* Tome notas durante la consulta; más tarde le ayudarán a evocar la información relevante.

* No se deje intimidar; pregunte sin miedo…
Causas probables, pronóstico, opciones terapéuticas, ventajas y desventajas de cada conducta, evolución natural (sin tratamiento) de la enfermedad, etc., etc. El médico no tiene todas las respuestas, pero es posible que tenga las que usted necesita.

* Interrumpa la exposición del médico si no entiende lo que está diciendo.
Un médico incapaz de fundamentar claramente sus opiniones – en términos comprensibles para el paciente – es un mal médico, y un paciente que no pide las debidas explicaciones es un mal paciente.

* Frente a opiniones encontradas, exija buenas razones.
El valor de la consulta no reside en el prestigio del médico, ni en sus honorarios, ni en la jerga que emplea, sino en las específicas contribuciones que pueden ayudar a elegir entre diferentes conductas posibles. De nada sirven dos opiniones diferentes, ni catorce, sin un criterio para identificar a las que merecen crédito.

* No olvide que su propósito es obtener una respuesta satisfactoria.
Toda respuesta evasiva, incomprensible o ambigua debe atribuirse a ignorancia o deshonestidad por parte del médico, hasta que él mismo demuestre lo contrario. No regale su confianza.

* No demande respuestas instantáneas.
En ocasiones, la buena respuesta es el fruto de una breve pero intensa exploración. De ser necesario, el médico debe estar dispuesto a valorar la evidencia disponible, las nuevas publicaciones y la opinión de otros especialistas, antes de formarse una opinión.

* Tras la consulta, intente explicarle a un tercero las razones que, a favor o en contra de la propuesta del médico, a usted le parecen convincentes.
Una opinión calificada es la punta del iceberg del conocimiento, la experiencia y la inteligencia del médico; condensa la escrupulosa dedicación de todos esos recursos al caso único e irrepetible que se le presenta. Pero si el interesado no es capaz de argumentar a favor de la mejor opinión, tampoco será capaz de reconocerla como tal.

* No permita que las diferencias de forma lo confundan; a veces, las opiniones aparentemente divergentes en realidad no se contraponen.
Por ejemplo, cuando se refieren a tratamientos que, sin afectar los resultados terapéuticos, pueden realizarse de una u otra manera. Las propuestas deben juzgarse por sus aportes de fondo, y nada es tan importante como las probabilidades de mejorar o conservar el estado de salud del paciente.

* Recuerde que la decisión es del paciente (exceptuando menores y discapacitados mentales).
El paciente es el responsable de actuar conforme a sus principios, necesidades, deseos y conocimientos. Más que indicaciones, conviene pedir la exposición detallada de las diferentes posibilidades, para que el paciente pueda tomar decisiones bien informado.

Quien esto firma cumple, en el año 2008, 35 años de ejercicio de una especialidad médica relativamente joven: la oncología clínica. Inicialmente, esta especialidad carecía de límites precisos; cirujanos, ginecólogos, patólogos y especialistas en radioterapia se dedicaban al paciente oncológico desde sus respectivos campos. Con el tiempo, la oncología se fue afirmando como una de las grandes especialidades originadas en la Medicina Interna.

Si tratamos de recordar (los que podemos hacerlo) cómo era nuestra vida cotidiana 35 años atrás, no podemos negar la increíble magnitud de los cambios en los usos, costumbres y conocimientos que han ocurrido al compás de los avances tecnológicos, particularmente gracias a la aplicación práctica en las diversas áreas de los progresos de la informática.

En lo que respecta al área que profesionalmente me interesa y me ocupa, centrada en el estudio de un grupo de enfermedades muy temido por el común de los mortales, los cambios no estuvieron ausentes, pero…¿fueron estos cambios tan trascendentes desde el punto de vista terapéutico, tal como el común de las personas -legos y profesionales- creen?

Es un tema sobre el que vale la pena detenerse y meditar. Nos estamos refiriendo a la oncología, especialidad médica que recibió en los países centrales un apoyo presupuestario nunca visto en la historia de la medicina: trillones de dólares fueron invertidos por agencias gubernamentales e instituciones privadas con el propósito de avanzar en el conocimiento del cáncer, descifrar sus misterios y desarrollar nuevas terapias.

Ahora bien… ¿cuánto avanzó realmente la ciencia médica, durante las ultimas tres o cuatro décadas, en su lucha contra esta temible amenaza?

En la década del 70 del siglo veinte, cuando inicié mi contacto con esta especialidad, decíamos con orgullo que, en términos generales, “uno de cada tres casos de cáncer se curan”. Hoy, año 2008, los oncólogos que forman opinión afirman que actualmente “uno de cada dos casos se curan”.

Si tomamos estas tasas de curación como ciertas, esos 35 años de investigación y experiencia práctica sirvieron para mejorar la efectividad médica, en términos de curación, en un significativo 17% (de un 33 a un 50%).

El crecimiento de la inversión en investigaciones vinculadas a la cancerología se produjo fundamentalmente en el área farmacológica. Cabe preguntarse, entonces: ¿es la ganancia terapéutica un resultado directo de semejante esfuerzo?… ¿cuáles fueron los factores que condicionaron la mejoría en las cifras de curación del cáncer?

Remontándonos 35 años en el tiempo, podemos recordar que el diagnóstico precoz era casi la excepción. El Papanicolaou ya era un procedimiento reconocido y probado, aunque no estaba incorporado al uso masivo. Años después, el uso del Papanicolaou comenzó a difundirse en la población general. La mamografía se realizaba con equipos mucho menos sensibles que los actuales, y no se aconsejaba su indicación sistemática con criterio preventivo. Lo mismo podemos decir de los métodos que permiten el diagnóstico temprano del cáncer de colon y recto, hasta fechas recientes inaccesibles o desconocidos para la gran mayoría.

Hace 35 años, el diagnóstico por imágenes estaba basado en estudios radiológicos comunes, poco específicos; la ecografía estaba en pañales, era de uso infrecuente y sus resultados eran de muy difícil interpretación; la tomografía computada o la resonancia magnética, en gran medida frutos de la informatización, no existían siquiera en la imaginación de los más optimistas.

La influencia del progreso en materia de diagnóstico (técnicas de imágenes, endoscópicas, quirúrgicas, bioquímicas, etc.) facilitó la detección cada vez más temprana de la patología oncológica, impactando francamente en los resultados terapéuticos finales.

Un detalle no menor a considerar, además de lo ya mencionado, es el notorio cambio de mentalidad en la población general: hoy se habla sobre el cáncer abiertamente, y tenerlo en cuenta como posibilidad predispone a tomar medidas para prevenirlo, o bien para tratarlo a tiempo.

¿Qué tanto se avanzó en la terapéutica del cáncer? Vamos por partes.

En primer lugar consideremos los tratamientos locales (cirugía y radioterapia).

La cirugía experimentó cambios notables desde el punto de vista técnico, que hicieron posible alcanzar niveles de precisión y seguridad en la práctica cotidiana inverosímiles para el cirujano de los años 70. Por otra parte, los progresos en la anestesiología e infectología minimizaron en forma notable la morbimortalidad asociada a la cirugía.

La radioterapia experimentó su propia revolución, de la mano del avance de la informática, que facilitó la ejecución de tratamientos de gran eficacia terapéutica y mayor protección de tejidos circundantes al blanco elegido.

Finalmente vamos a referirnos a los tratamientos sistémicos, aquellos que se llevaron el grueso del esfuerzo económico (tanto voluntario como impuesto por distintos gobiernos), destinado a financiar innumerables investigaciones científicas.

35 años atrás ya se tenían profundos conocimientos de citología, bioquímica, funcionamiento de los ácidos nucleicos y cinética celular. Diversos agentes quimioterápicos de amplio uso actual ya se conocían y empleaban. Algunas formas de leucemia aguda, así como algunos tumores sólidos en estadíos avanzados (con metástasis a distancia), como el cáncer de testículo, ya entonces (y especialmente a partir de la década del 80) eran enfermedades potencialmente curables para muchos.

Con el tiempo fueron introduciéndose nuevos agentes quimioterápicos, en general derivaciones moleculares o sucedáneos de los que ya se empleaban, con usos nuevos, diferentes perfiles tóxicos y respuestas algo mejoradas, pero que no cambiaron radicalmente la historia de la oncología.

Por su parte, el ejército de nuevos agentes terapéuticos, depositario de bien fundadas esperanzas, tampoco ha logrado hasta el momento los cambios radicales que se anunciaban, excepto en campos aún muy restringidos. Estos medicamentos, especialmente las familias de los anticuerpos monoclonales e inhibidores de la tirosinaquinasa y otros blancos moleculares, suelen formar parte de onerosísimos esquemas asociados a un beneficio terapéutico indudable pero en general muy modesto. A pesar de lo dicho, debido a los desproporcionados costos que generan, ya constituyen una auténtica amenaza para las economías que deben sostener presupuestos crecientes destinados al sector sanitario. De entrada es común que se presenten como fármacos poco menos que inocuos, si bien la experiencia continuamente pone al descubierto nuevas e inesperadas toxicidades. Por eso, el entusiasmo que inspira “lo más nuevo” en pacientes, familiares y médicos debe combinarse con una serena y bien meditada evaluación de los riesgos y beneficios propios de las diferentes opciones terapéuticas para cada caso en particular.

En definitiva, la probabilidad de lograr la curación de un cáncer ha crecido sustancialmente durante los últimos 35 años. Sin embargo, al parecer no debemos eso tanto al progreso de la farmacología como al cambio de mentalidad y actitud frente al cáncer, al perfeccionamiento y disponibilidad de los métodos diagnósticos, y a los avances verificados en otras disciplinas tales como la cirugía y la radioterapia.

Acaso la farmacología nos depare grandes sorpresas en los próximos 35 años.

En los últimos años, una importante cantidad de productos novedosos han sido presentados al gran público y rápidamente lanzados al mercado de los tratamientos oncológicos, ampliando el arsenal terapéutico a una velocidad sin precedentes en la historia de la oncología. El fenómeno alcanza extremos llamativos en el campo farmacológico, donde un sinnúmero de hallazgos alimentan la curiosidad de un público adicto a las novedades y cada vez más atento a las noticias relacionadas con la especialidad. Pero tanta motivación, comprensible toda vez que la vida humana está en juego, se muestra compleja y diversa examinada en su contexto.

Las leyes vigentes exigen a la industria farmacéutica un constante recambio de moléculas para sostener el monopolio sobre aquellas que integran la última generación. Sutiles cambios, no siempre necesarios, en la estructura química de un fármaco merecidamente aceptado en virtud de sus propiedades, bastan para obtener una nueva patente. Los “viejos” fármacos, sin importar su eficacia, son rápidamente apartados del centro de atención, cuando no condenados al ostracismo sin juicio previo. Ya no rinden como sus flamantes primos hermanos; es más, al agotarse sus privilegios, librados a los costos reales de producción, distribución y comercialización, a la evaluación objetiva de rigurosos ensayos clínicos y a la observación de médicos interesados por sus pacientes, algunos fármacos inaccesibles hasta para los más pudientes pasan bruscamente a costar menos que las ampollas que los contienen; otros, sigilosamente, son retirados del comercio.

Habitualmente, las ventajas de esos productos tienden a exagerarse, y a soslayarse sus efectos indeseables: se intenta presentar su potencial toxicidad como insignificante comparada con la de las alternativas disponibles, a pesar de un conocido abanico de situaciones tóxicas novedosas, en algunos casos mortales, asociadas a su administración; asimismo, se los anuncia como destinados a un blanco molecular específico, presuntamente vinculado al beneficio terapéutico, a la vez que se promueve su indicación indiscriminada.

Cada nuevo fármaco dado a conocer es precedido por fantásticas promesas, ya desde los primeros ensayos in vitro, basadas en teorías que sugieren un replanteo radical del enfoque terapéutico. Una vez aprobados por las autoridades competentes, se inicia la carrera, generalmente decepcionante, contra la evidencia. No hay tiempo que perder: publicidad abrumadora y toda clase de tácticas destinadas a seducir a los “decisores” (individuos en posición de autorizar y/o promover cierta indicación) se combinan para vender frenéticamente a precios insólitos – e independientes de las virtudes terapéuticas – que sólo pueden explicarse teniendo en cuenta las siguientes circunstancias: un riguroso monopolio con fecha de vencimiento, regulaciones arbitrarias y cambiantes que obstaculizan la innovación y encarecen sus costos, y una pesada burocracia que traba la competencia, protegiendo a los pocos actores en condiciones de lidiar con ella. Finalmente, estos fármacos resultan, en su mayoría, devaluados por la cruel realidad, en ocasiones hasta ser descartados u olvidados. La esperanza renueva este ciclo, más que la evidencia científica: en tanto ésta se demora, aquélla se mantiene.

Es sabido que los progresos en la comprensión de los fenómenos biológicos involucrados en la proliferación celular no conducen, de por sí, al desarrollo de terapias eficaces; que generalmente, entre la ciencia básica y las ampollas o comprimidos a la venta, el camino es arduo y endemoniadamente complicado. Cada ensayo clínico implica un trabajoso diseño, la selección de una población en función de características puntuales, la recolección exhaustiva y el procesamiento metódico de la información obtenida, así como la presentación y discusión de las conclusiones, procurando que estas últimas no sean desmentidas luego, durante la etapa de distribución masiva.

Dada la naturaleza de los sistemas de salud, en su mayoría parcialmente socializados, no es infrecuente que el paciente y sus familiares tiendan a exigir indicaciones desprovistas del correspondiente aval científico. En tales casos, la “medicina defensiva”, o en su defecto el recurso de amparo, actúan en forma complaciente y prácticamente automática. Las consecuencias pueden ser curiosas: una misma institución que raciona pañales y sábanas para los pacientes internados, acaba gastando millones en el suministro de fármacos de última generación, sin más criterio que la presión publicitaria, el compromiso entre profesionales, funcionarios y laboratorios o el miedo a un proceso judicial. Semejante injusticia solo puede sostenerse cuando el que pide no paga, el que paga (el contribuyente) no decide y el que vende dispone a qué precio, libre de la fastidiosa competencia.

La solución de fondo radica, en gran medida, en la franca extensión de la cobertura sanitaria privada. Un importante segmento de usuarios del sistema público lo integran individuos que aceptarían de buen grado costear un seguro de salud privado a cambio de cuotas más económicas. En el ámbito sanitario, la condición básica de un amplio acceso a los servicios que ofrece la actividad empresarial es el derecho del cliente a renunciar a la cobertura de aquellas intervenciones que no considera prioritarias y/o cuyo costo, de todas formas, podría eventualmente afrontar, como las orientadas al diagnóstico y tratamiento de la infertilidad para quienes ya no desean tener hijos, procedimientos odontológicos de baja complejidad, consultas puntuales, nutrición, atención psicológica, etc., quizás en favor de convenios personalizados que amplíen garantías y opciones en campos tales como la oncología, los transplantes, las emergencias, las enfermedades crónicas y sus complicaciones o la detección precoz de patologías prevalentes.

Mejorar la asignación de los recursos destinados a la sanidad apelando a los acuerdos voluntarios exigiría, desde luego, cambios profundos, especialmente chocantes para los adictos a la coerción; pero en el largo plazo no se vislumbra otra forma de asegurar un sistema de salud accesible, calificado y eficiente.

Puede que la oncología esté a las puertas de una nueva era de tratamientos a medida, basados en fármacos diseñados especialmente para cada paciente, certeros y atóxicos. Pero si tales puertas existen, solo serán abiertas con la ayuda de más iniciativa privada y menos interferencias burocráticas, desde los primeros pasos de la investigación básica hasta la administración de los nuevos tratamientos. De ello depende la esperanza de tantos individuos expectantes, depositada con toda justicia en una industria prodigiosamente creativa y dinámica, transformadora por excelencia de meros potenciales en resultados concretos.

Podemos afirmar sin exagerar que el tabaco en forma de cigarrillos es una de las drogas más adictivas y mortíferas. Respecto a la primera de dichas cualidades, cabe recordar que la neurofarmacología de la nicotina es extraordinariamente similar a la de la cocaína. Un grupo de experimentados usuarios de estimulantes a quienes – en el contexto de un ensayo clínico – se les suministraron inyecciones intravenosas de nicotina, pensaron en la mayoría de los casos que habían sido inyectados con cocaína o anfetaminas.

En el caso del tabaco, la forma cruda de la droga (planta), particularmente si es fumada, resulta incomparablemente más tóxica que su principio activo (nicotina) purificado y administrado en dosis equivalentes. Las principales secuelas adversas para la salud por consumo de tabaco resultan del acto de fumarlo, y se deben a innumerables subproductos de la combustión del llamado alquitrán del tabaco, no a la nicotina en sí misma.

Los esfuerzos dirigidos a desacostumbrar a las personas al tabaco no suelen resultar eficaces a largo plazo, en particular cuando el fumador no está resuelto a padecer las molestias que le supone abandonar el hábito. Las propuestas orientadas a efectuar prevención primaria de los daños asociados al tabaquismo por lo general incluyen campañas publicitarias anti-tabaco, caras y de efectos disuasorios inciertos, o bien obstáculos al consumo, tales como aumento de precios vía presión impositiva, que castigan selectivamente a los más necesitados e incentivan el mercado negro. Las campañas educativas fracasan cuando falta el ejemplo.

Otra forma de lidiar con los males que provoca el tabaquismo consiste en ofrecer al consumidor alternativas viables al cigarrillo, para lo cual aún es necesario incorporar mejoras significativas a las hoy disponibles: hay esperanzas bien fundadas tanto en la vía intranasal como en la estrategia del vapor de nicotina, que se asocian a una curva de niveles nicotínicos en sangre similar a la del cigarrillo, evitando la mayoría de sus perjuicios.

El tiempo que demora un dispositivo en conseguir la concentración plasmática máxima de nicotina es un elemento clave a tener en cuenta, puesto que la mayoría de los fumadores parecen aceptar mejor las alternativas al cigarrillo que asemejan sus efectos psicoactivos (en gran medida relacionados con la vía inhalatoria) y que permiten conservar, al menos en parte, el componente ritual del acto de fumar. Parches y chicles de nicotina no cumplen con esos requisitos. Respecto al componente sensorial del fumar, el sistema de calentar el tabaco sin llegar a quemarlo para extraer la nicotina (vaporización), si bien menos conveniente que otros desde el punto de vista sanitario, conserva parcialmente el aroma y sabor que tantos fumadores aprecian.

Para trazar una propuesta sensata, es importante reconocer que ningún esfuerzo gubernamental puede hacer desaparecer el tabaco ni la búsqueda humana de sus cualidades psicoactivas. Si tenemos que convivir con la nicotina, debemos asignar a la ciencia la tarea de eliminar, en lo posible, la toxicidad asociada a su administración. El fumar cigarrillos no es la modalidad definitiva de consumo de nicotina: es tan solo la menos saludable, la más peligrosa y la que más expone a terceros a sustancias nocivas.

Desde una perspectiva de salud pública, creemos que ninguna estrategia es más provechosa y económica que liberar la investigación, el desarrollo y el comercio de medios más seguros y asequibles para el suministro de nicotina, especialmente pensados para los tabaquistas empedernidos. Con el nivel alcanzado por la farmacología y los recursos técnicos disponibles actualmente, no parece justo seguir limitando las opciones del fumador a la abstinencia o el deterioro severo de su salud.

Poner fin a ese dilema, eliminando los obstáculos a la producción y promoción de nuevos vehículos de nicotina, podría salvar literalmente millones de vidas todos los años.

*Actualización: recientemente se ha desarrollado un dispositivo que funciona vaporizando cargas aromatizadas de nicotina en forma controlada. Esta alternativa, denominada “cigarrillo electrónico”, permitiría mantener el hábito de inhalar nicotina sin renunciar a una vida saludable.

Ya que la medicina científica no descarta ninguna línea de investigación, no nos referiremos a las “terapias alternativas”, sino más precisamente a los métodos que no han demostrado utilidad alguna en el tratamiento del cáncer. En realidad, bastaría con demostrar la eficacia de un método alternativo para que deje de serlo (o la ineficacia de uno acreditado para que pierda su rango). No se trata de un proceso automático, desde luego, pero es menos probable que una impostura prevalezca donde se valora por sobre todo el estudio, el libre examen y la experimentación. A dichas prácticas asociadas -patrimonio de la verdadera ciencia- y a su enorme difusión -peculiaridad histórica que nos toca vivir-, debemos cada progreso en la medicina llamada occidental, cuyos aportes, tantas veces ignorados a fuerza de costumbre, nos benefician desde el momento de nuestra concepción.

Indudablemente, hay otras cualidades importantes que también pueden ser propias de métodos no necesariamente científicos, como ser: el ejercicio de la intuición (ojo clínico); la experiencia que otorga estudiar, observar y describir pacientemente signos y síntomas; o la utilización de recursos naturales con fines terapéuticos. La diferencia radica en la organización de los conocimientos: en la medicina científica, tanto la comprensión de las enfermedades como el uso de los recursos terapéuticos (naturales, sintéticos o semisintéticos) proceden de acuerdo a un arreglo sistemático del conocimiento. De este modo se pretende distinguir, entre los fenómenos, a los que están unidos por una relación de causalidad; y por ende no se atribuyen los éxitos o fracasos a la magia, o a vagas energías reveladas a unos cuantos esclarecidos. Lo cual no es tarea sencilla: invariablemente significa observación, recolección de datos, creación de hipótesis mediante razonamiento inductivo y comprobación de la hipótesis mediante observaciones repetidas y experimentos controlados. Pero tanto esfuerzo da frutos muy apreciados (aunque no por todos), como la reducción de la parcialidad, el dogmatismo y el fraude. Más obvia es la diferencia en los resultados, que en la medicina científica son mensurables y están sometidos a un proceso de constante verificación.

Tras miles de años de ritos y encantamientos, el chamanismo no ha logrado prolongar la vida ni mejorar sustancialmente la salud* de sus aficionados. Hasta la irrupción de la moderna medicina científica, tributaria tanto de la Ilustración como de la Revolución Industrial, todas las corrientes médicas -con más o menos fundamentos- habían mostrado siempre análoga ineficacia. La moderna medicina científica, de la mano del progreso en otras disciplinas -indirectamente vinculadas a la salud- sigue salvando las vidas y aliviando los padecimientos de millones cada día. Esto es posible gracias a un viejo motor, el que articula compasión e ingenio, tenazmente aferrado a la guía de la razón e impulsado por niveles crecientes de especialización y cooperación. No es posible mejorar la salud si previamente no se han comprendido las fuerzas que operan en su favor.

Este artículo no está dirigido a quienes no tienen más opción que poner su salud en manos de un hechicero, ni a personas crédulas, ni a quienes creen que el saber es perjudicial. Pero no se trata de objetar -y mucho menos de combatir- una u otra fe, sino de alentar, además de la acción, la imparcialidad (ante quienquiera que juzgue racionalmente, la verdad se defiende sola). Consideramos inherente a toda sociedad abierta la observancia del derecho a iniciar o interrumpir cualquier tipo de tratamiento, oficial o alternativo; la soberanía sobre el propio cuerpo debe ser tan sagrada, y tan fervorosamente defendida como, verbigracia, la libertad de culto. Pero este reconocimiento no nos impide animar a todos los interesados a que busquen, identifiquen y compartan la información fiable. De ellos depende, en gran medida, la difusión y el buen uso de los conocimientos médicos.

Huelga señalar que el consejo de un médico experimentado es un factor cardinal en el proceso de tomar decisiones acertadas; pero esa circunstancia no debiera dispensar de la responsabilidad que a cada uno le cabe por la salud de su propio cuerpo. Hoy disponemos de medios que, bien utilizados, permiten a cualquier interesado acceder a fuentes escrupulosas de información. Haríamos bien en desconfiar de aquellos que -sean o no médicos- nos invitan a ignorar, menospreciar o rechazar esos medios.

Por último, algunos avisos útiles para identificar a las pseudo-ciencias. Estas últimas, disfrazadas a fin de lograr ventaja y respetabilidad, tienen mucho que ocultar bajo los modos y atuendos adquiridos por sus representantes. Provistas de diversos grados -a veces inverosímilmente altos- de popularidad y prestigio, se sostienen a expensas de ignorancia y sumisión, anunciando supuestos éxitos y ocultando fracasos evidentes. Por abstruso que sea su lenguaje, sus postulados y conclusiones nunca dependen de un sistema que exige evidencias y resultados coherentes, sino del dictamen de un individuo o de una casta inmune a la crítica. La ciencia, en cambio, si es auténtica, advierte la infinita complejidad de lo real, y es reconociendo sus límites como vislumbra posibilidades. Su grandeza, cifrada en objetividad y apertura, proviene, en definitiva, de la humildad.

*Nos referimos a la salud física; el concepto de salud mental carece de validez universal.

La radioterapia es uno de los pilares del tratamiento de las enfermedades oncológicas. Se basa en la aplicación controlada de radiaciones ionizantes, que afectan especialmente a los tejidos tumorales. Las radiaciones con poder ionizante (electromagnéticas o particuladas) son aquellas capaces de romper fuertes enlaces químicos biológicamente relevantes, como los que dan estabilidad a la estructura del ADN. Se asemejan a las utilizadas en las radiografías, aunque transportan más energía.

Para comprender las reacciones de los distintos tejidos expuestos a radiaciones ionizantes, debe recordarse que la molécula de ADN se duplica en la “fase de síntesis” del ciclo celular, durante la cual se torna particularmente vulnerable a los efectos de cualquier agente inductor de mutaciones.

Algunos tejidos, los más radiosensibles, resultan severamente dañados al ser sometidos a dosis mínimas de radiación (ovario, testículo, médula ósea); otros, más resistentes, conservan su estructura microscópica básica y función ante dosis terapéuticas usuales (hueso, músculo, tejido nervioso). Tal diferencia está principalmente condicionada por la frecuencia de multiplicación celular: en general, a mayor proliferación mayor sensibilidad a la radioterapia, ya que habrá una proporción más alta de células en etapa reproductiva, propensas a resultar dañadas por efecto de la radiación durante la “fase de síntesis”.

La exuberante proliferación de células, que en algunos tejidos sanos expresa el necesario recambio, en tumores malignos es un signo de agresividad, vale decir de rápido crecimiento y disposición a invadir tejidos.

Entre las células normales de alta frecuencia reproductiva se cuentan las de la capa externa de la piel (epidermis); las que tapizan el interior del tubo digestivo (formando la denominada capa mucosa); las que integran los folículos pilosos (donde nace el pelo); y las que dan origen a las células sanguíneas (glóbulos blancos, glóbulos rojos), localizadas en la médula ósea. Ello explica ciertos efectos adversos conocidos de la radioterapia, asociados a trastornos del aparato digestivo, células sanguíneas, piel y cabello, dependiendo de cuáles tejidos estén incluidos en el campo irradiado.

En resumen, las cualidades y la magnitud de las alteraciones inducidas por un tratamiento radiante dependerán básicamente de los tipos celulares afectados y de la dosis administrada en un determinado volumen.

Con el propósito de minimizar el inevitable daño provocado por los rayos en todo su recorrido, y de proteger las adyacencias del tumor irradiado, se emplean equipos y técnicas que actualmente permiten una mayor concentración de la dosis en el sitio enfermo, mejorando la eficacia y limitando las toxicidades del tratamiento.

TIPOS DE RADIOTERAPIA

Radioterapia externa o Teleterapia

Basada en emisiones radiactivas de una fuente distante, como la bomba de cobalto o el acelerador lineal de electrones, la radioterapia externa es la variante más utilizada y la que más ha evolucionado gracias a la introducción de nuevas tecnologías.

Mediante la planificación computada del tratamiento es posible distribuir la dosis de acuerdo a las necesidades terapéuticas, protegiendo los tejidos próximos al blanco elegido.

Al establecer un campo más restringido para irradiar, las nuevas modalidades de radioterapia externa (tridimensional conformada, intensidad modulada, radiocirugía) permiten administrar dosis mayores y minimizar efectos adversos en casi cualquier localización.

En tanto sigan mejorando la tolerancia y los resultados obtenidos, los tratamientos de este tipo continuarán sumando indicaciones.

Ventajas de la radioterapia externa

*Permite un diseño preciso del campo a ser irradiado.

*Permite tratar una región completa, incluyendo la enfermedad microscópica que pueda contener.

*No requiere procedimientos invasivos.

*Con una planificación adecuada, es posible tratar tumores (cuando la radioterapia está indicada) en casi cualquier localización.

*El tratamiento puede ir adaptándose a la tolerancia del paciente (aunque siempre conviene, de ser posible, cumplirlo en tiempo y forma).

Procedimiento usual en radioterapia externa

Generalmente se aplica en un sitio específico, o en toda una región (como la pelvis), a diferencia de la quimioterapia que es un tratamiento casi siempre sistémico.

Las emisiones radiactivas provienen de una máquina que es operada en función de un plan diseñado para cada paciente. Girando en torno al blanco elegido, esta se coloca en la posición requerida por los técnicos antes de aplicar, en las direcciones ya regladas, cada fracción de la dosis total.

En la primera visita, el médico radioterapeuta valora la información contenida en la historia clínica del paciente, y con ayuda de un estudio radiológico llamado simulación determina el volumen a tratar y la dosis indicada. Luego fija puntos de referencia en la piel del paciente con pequeñas marcas de tinta, y de ser necesario solicita la confección de un molde que sirve para inmovilizar partes del cuerpo durante cada sesión.

Habitualmente, el tratamiento dura semanas (rara vez más de dos meses), durante las cuales el paciente concurre para las sesiones programadas de lunes a viernes, en semanas consecutivas, una o dos veces por día. Cada una de las sesiones no suele demorar más de 30 minutos en total (preparación + aplicación).

Salvo excepciones, cuando un determinado volumen llega a recibir la máxima dosis de radiación que son capaces de tolerar los tejidos incluidos en él, este ya no puede ser irradiado nuevamente (el paciente puede irradiarse, pero no en el mismo sitio que recibió la dosis plena). Por tal motivo, el informe que se entrega al paciente al concluir un tratamiento radiante debe ser cuidadosamente archivado.

Ahora bien, sin importar la dosis recibida, al paciente en tratamiento no le es posible percibir directamente la radiación – esta no se ve, no se palpa, no se oye, no se huele –; por consiguiente, si hay dolores o molestias durante o después de la radioterapia, estos pueden ser o no interpretados como efectos colaterales de las aplicaciones ya realizadas, pero jamás como consecuencia de radiación presente en el cuerpo.

En otras palabras: el paciente en tratamiento con radioterapia externa ¡no lleva consigo la radiación aplicada! De modo que exponerse a radioterapia externa no es de por sí una razón válida para restringir el contacto con otras personas.

Radioterapia interna o Braquiterapia

Basada en la colocación de una fuente radiactiva en el sitio a tratar. Los materiales utilizados, en forma de semillas, alambres o tubos (según el caso), entregan una dosis conocida de radiación, durante un tiempo determinado y en un volumen bien delimitado. Estos actúan por contigüidad al ser introducidos en intersticios o cavidades próximas al blanco.

Aunque el progreso de la radioterapia externa fue restringiendo el uso de la braquiterapia, algunas de sus indicaciones no han perdido vigencia. En ciertos estadíos de tumores originados en cuello y cuerpo uterino, la combinación de braquiterapia con radioterapia externa es considerada la mejor opción terapéutica. Algunos tumores de próstata y de “cabeza y cuello”, bien seleccionados, pueden tratarse con braquiterapia exclusivamente.

Ventajas de la radioterapia interna

*El tratamiento suele ser breve (en general no más de cuatro sesiones).

*Permite alcanzar dosis que superan los límites inherentes a la aplicación de radioterapia externa (beneficio no siempre inocuo, ni siempre necesario).

*Permite concentrar altas dosis en un volumen pequeño, más allá del cual prácticamente no causa efectos secundarios.

Radiofármacos

Son moléculas preparadas para conducir núcleos radiactivos hasta las células tumorales que se intenta eliminar. Luego de ser inyectados y llevados por el torrente sanguíneo, los radiofármacos alcanzan sitios específicos ubicados en las células blanco (blancos moleculares) -idealmente ausentes en las células normales-, a los cuales se unen. De esta forma, el componente radiactivo del fármaco actúa desde el interior mismo de la célula enferma, o bien por contacto directo con su membrana.

Los radiofármacos se indican en casos rigurosamente seleccionados, que incluyen algunas variedades de linfomas (tumores originados en ganglios linfáticos) y tumores primarios de la glándula tiroides.

Radioterapia Intraoperatoria

Inusual en nuestro medio, permite irradiar con gran precisión tumores expuestos para tal fin. Exige contar con infraestructura y equipos especiales, escasamente disponibles.

PROPÓSITOS DEL TRATAMIENTO RADIANTE

Cuando se cumplen los criterios que respaldan su indicación, la radioterapia, en forma exclusiva o combinada (principalmente con quimioterapia), puede utilizarse con intenciones diversas:

*Intención CURATIVA: como único tratamiento (ej: cáncer de próstata localizado; algunos linfomas y tumores de cabeza y cuello en estadios incipientes) o en combinación con quimioterapia (ej: tumores anales y de cuello uterino localizados).

*Radioterapia ADYUVANTE: es un tratamiento auxiliar y complementario, empleado luego del tratamiento principal a fin de obtener mejores resultados. Ejemplos: según la extensión de la enfermedad, está indicado en tumores endometriales (del cuerpo uterino), mamarios, digestivos, pulmonares y otros, generalmente cuando hay certeza o sospecha de residuo tumoral (macro o microscópico) después de la cirugía.

*Radioterapia NEOADYUVANTE: facilita la ejecución posterior del tratamiento principal (habitualmente la cirugía). La respuesta favorable a la radioterapia neoadyuvante puede motivar la elección de procedimientos quirúrgicos menos invasivos, o menos cruentos, o producir mejores resultados desde el punto de vista oncológico. Ejemplos: tumores mamarios voluminosos; tumores de recto cuya extirpación hace peligrar la conservación del órgano mismo; algunas variedades de sarcomas (tumores originados en tejidos de sostén) que luego deben ser operados con márgenes amplios.

*Radioterapia en URGENCIAS ONCOLÓGICAS: superar con éxito ciertas complicaciones requiere tanto un diagnóstico precoz y acertado como un tratamiento radiante iniciado sin demora.

Ejemplos:

-Compresión de Vena Cava Superior (VCS): dificulta el retorno venoso desde territorios ubicados por encima del corazón (especialmente cabeza y cuello), dando lugar a un síndrome caracterizado por hinchazón facial, turgencia yugular e inyección conjuntival, entre otras manifestaciones.

Cuando la compresión de la VCS es de causa tumoral, puede ceder con radioterapia.

-Compresión medular: la médula espinal reúne las fibras que conducen los impulsos nerviosos desde y hasta el cerebro. Normalmente protegida por la columna vertebral, su compresión provoca diversos cuadros neurológicos, cuyas manifestaciones dependen del compromiso medular en cada nivel o niveles afectados.

Cualquier sospecha de compresión medular de causa tumoral debe ser inmediatamente ponderada, pues en el tratamiento precoz reside la única esperanza de recuperar total o parcialmente las funciones (motoras, sensitivas o autonómicas) deterioradas.

-Metástasis cerebrales: la enfermedad secundaria localizada en el cerebro es casi siempre motivo suficiente para indicar un tratamiento radiante, combinado con otras terapias o en forma exclusiva, con el fin de prevenir diversas complicaciones neurológicas (convulsiones; problemas motrices; diversos trastornos cognitivos, sensitivos y sensoriales).

-Hemorragia tumoral: la radioterapia puede ser el recurso indicado para detener una hemorragia, especialmente cuando es de origen tumoral (frecuente complicación de tumores primarios de vejiga y estómago, entre otros).

*Radioterapia PALIATIVA: destinada exclusivamente a mitigar síntomas.

Ejemplos:

-Dolor óseo: la radioterapia puede aliviar el dolor ocasionado por metástasis óseas, fortaleciendo asimismo al hueso dañado. Ejemplo: metástasis vertebrales de cáncer pulmonar, mamario y otros.

-Oclusión de tubo digestivo: mediante radioterapia es posible liberar transitoriamente la luz en algún sector del tubo digestivo, restituyendo así el tránsito de su contenido. En general se utiliza en tumores primarios del esófago que no pueden tratarse sino con intención paliativa.

-Tumores sintomáticos irresecables (imposibles de extirpar) o inoperables (con cirugía contraindicada): los síntomas en general son debidos al compromiso de estructuras nerviosas y/o vasculares. Ejemplos: tumores del vértice pulmonar irresecables o inoperables; adenomegalias (ganglios linfáticos aumentados de tamaño) irresecables o inoperables en pelvis o cuello; tumores irresecables o inoperables ubicados en la región retroperitoneal, etc.

El rol de la cirugía en el tratamiento del cáncer no se reduce a la extirpación de tumores con fines curativos; la cirugía también ocupa un lugar en la prevención, el diagnóstico, la resolución de complicaciones, el control de síntomas, la estética y la reconstrucción.

Gracias a los adelantos en las técnicas quirúrgicas, usualmente ligados a nuevas tecnologías, hoy es posible minimizar el daño que provocan las más diversas operaciones. Hasta hace poco tiempo, para cualquier cirujano era impensable realizar cirugías comunes, como por ejemplo una histerectomía (extirpación del útero) o una colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar), sin dejar una gran cicatriz, producto de una gran incisión. Actualmente, con el empleo de métodos laparoscópicos, pueden evitarse tanto las grandes cicatrices como los largos períodos postoperatorios y ciertas complicaciones en una amplia variedad de intervenciones quirúrgicas.

Otras mejoras indudables, sin las cuales la cirugía no hubiera conseguido el actual grado de desarrollo, se aprecian en las distintas disciplinas que se le asocian: los procedimientos anestésicos actuales y las nuevas combinaciones de drogas anestésicas; las técnicas histológicas que permiten el inmediato examen microscópico; los nuevos medios para visualizar el interior del cuerpo sin lesionarlo; el perfeccionamiento del tratamiento postoperatorio, especialmente antibiótico y de cuidados intensivos. La integración, en definitiva, ha hecho de la cirugía un engranaje más en la máquina multidisciplinaria, a cambio de ampliar y optimizar sus posibilidades, permitiéndole asimismo trabajar con máxima seguridad.

Como explicamos al principio, la cirugía puede emplearse para fines diversos. Reseñaremos los más importantes desde el punto de vista oncológico, para precisar su significado y ofrecer algunos ejemplos.

Cirugía curativa:

Es el tratamiento quirúrgico con el cual se pretende -siempre y cuando se realice oportunamente- curar a pacientes portadores de tumores sólidos. Los tumores de crecimiento lento son los que, en términos generales, mejor se prestan a la resección quirúrgica. Para minimizar las probabilidades de recidiva (recurrencia de la enfermedad), el cirujano debe conocer el comportamiento habitual de cada tipo de tumor, a fin de quitar a cada uno con el margen de seguridad -de tejido sano adyacente- que le corresponde por sus características biológicas. En algunos casos debe intentarse además la extirpación de ganglios linfáticos regionales, ya que estos pueden constituir la primera estación de las células tumorales en su viaje a sitios alejados.

Ejemplificaremos algunos de los conceptos mencionados:

- En la piel pueden formarse tres tipos fundamentales de tumores, cada uno de los cuales requiere al extirparse un margen de seguridad distinto: carcinoma basocelular, 2 mm.; carcinoma espinocelular, 5 mm; melanoma, 1 a 4 cm (según su espesor).

- En tumores de colon (intestino grueso) los márgenes al cortar el intestino deben ser, en lo posible, de no menos de 5 cm a cada lado del tumor.

- En cáncer de mama, la mastectomía (resección de toda la mama) o la cuadrantectomía (resección de una parte de la mama) casi siempre se completan con la resección de los ganglios axilares del mismo lado, frecuentemente comprometidos por extensión del tumor.

Con el fin de mejorar las condiciones o el resultado de la cirugía, pueden requerirse tratamientos complementarios (en general quimioterapia o radioterapia) antes o después de la misma.

Cirugía de la enfermedad residual:

Este recurso puede aplicarse cuando por algún motivo, relacionado con la localización o con las características del propio tumor, su extirpación completa se ve impedida. Un ejemplo típico es el del cáncer de ovario que llegó a implantarse en otros sitios.
En este caso, la cirugía como único enfoque no se justifica; debe complementarse con
otros tratamientos, como la quimioterapia, que ayudan a eliminar totalmente la enfermedad (visible y no visible).
La combinación de cirugía y quimioterapia tiene indicaciones precisas, y puede aumentar notablemente las chances de curación o el período libre de enfermedad.

Cirugía de las metástasis:

El enfoque terapéutico, en caso de metástasis a distancia (respecto al sitio inicial o “primario”), puede ser quirúrgico en un número relativamente pequeño pero no desdeñable de casos, que deben ser adecuadamente seleccionados. En general, se operan metástasis de tumores de crecimiento lento y relativamente resistentes a otros procedimientos terapéuticos. Por otra parte, debe tratarse de metástasis aisladas o escasas, ubicadas en sitios anatómicos accesibles, y los estudios diagnósticos deben descartar la presencia de enfermedad evidenciable en otras localizaciones.
Los sitios más frecuentes de resección metastásica son el pulmón, el hígado y el cerebro. En el caso de una metástasis cerebral considerada pasible de abordaje quirúrgico, frecuentemente luego de su extirpación se indica irradiación (radioterapia) cerebral, ya que dicha metástasis muchas veces coexiste con otras múltiples micrometástasis creciendo en distintas partes del cerebro, indetectables con los medios actuales.

Cirugía paliativa y de las complicaciones tumorales:

Cuando es necesario resolver una emergencia, o bien cuando no puede atacarse el problema de fondo por su extensión, localización, o porque existen contraindicaciones que impiden la ejecución de una cirugía oncológica, la misión del cirujano se circunscribe a lo paliativo. En este campo se intentan paliar manifestaciones de la enfermedad que perturban al paciente, y superar complicaciones que pueden comprometer su vida.

Hay gran cantidad de ejemplos; mencionaremos algunos:

- La ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas) severa que acompaña a un cáncer de cabeza de páncreas o de las vías biliares, puede resolverse con una cirugía descompresiva que permite reestablecer el flujo de bilis.

- La oclusión o la perforación intestinal puede manejarse con técnicas específicas, aunque no sea posible la extirpación de todo el tumor.

- La colocación de derivaciones valvulares de líquido cefalorraquídeo en el sistema nervioso central puede resolver o prevenir el síndrome de hipertensión endocraneana (incluye intenso dolor de cabeza y vómitos) por compresión tumoral a ese nivel. Librado a su evolución, este síndrome puede comprometer centros neurológicos vitales.

- Afortunadamente, el dolor por cáncer suele ser un síntoma controlable, pero cuando no responde satisfactoriamente a ninguna combinación de fármacos analgésicos (indicados por un especialista en el tema y apropiadamente dosificados), se puede intentar su alivio mediante técnicas neuroquirúrgicas.

La cirugía es el tratamiento más antiguo del cáncer, y hasta bien entrado el siglo pasado prácticamente el único.

Sin embargo, en el transcurso de las últimas décadas la oncología se ha visto enriquecida por un formidable incremento de los conocimientos, y la apertura a nuevas perspectivas trajo aparejadas nuevas posibilidades terapéuticas.

Actualmente, las principales armas terapéuticas contra el cáncer son las siguientes:

• Cirugía
• Terapia radiante (radioterapia)
• Quimioterapia
• Hormonoterapia

Este esquema, sin embargo, está muy lejos de abarcar todos los recursos existentes: algunos de suma importancia, como la inmunoterapia y los fármacos dirigidos a blancos moleculares específicos, productos de recientes adelantos en biología molecular, probablemente centralicen la terapéutica en un futuro no muy lejano. Por último, mencionaremos el enfoque clínico general, el tratamiento sintomático y la psicoterapia, tan esenciales, de ser necesarios, como el tratamiento oncológico de fondo.

Dada la creciente variedad y complejidad de los tratamientos aplicables al cáncer y sus complicaciones, surge naturalmente la necesidad de integrar los aportes de los distintos especialistas (el cirujano, el oncólogo clínico, el internista, el anestesista, el radioterapeuta, etc.). Este enfoque multidisciplinario proporciona siempre los mejores resultados.

A nivel institucional, la interacción de las diversas especialidades vinculadas al cáncer tiene lugar en el denominado “Comité de Tumores”. Es allí donde, desde ópticas y experiencias complementarias, se atiende a las particularidades de cada paciente. Puesto que no hay dos pacientes iguales, la labor del equipo multidisciplinario consiste en fundamentar la selección de una terapéutica y hallar la manera más conveniente de implementarla en cada uno de ellos.

Cáncer es el término que se emplea para definir a un grupo de enfermedades que involucran células con la capacidad de proliferar en forma descontrolada. Estas células alteradas pueden formar tumores que tienden a expandirse indefinidamente.

A medida que la masa tumoral crece, puede llegar a alterar la estructura y la función de los tejidos normales. Algunas células transformadas logran invadir estructuras vecinas, así como propagarse a órganos distantes viajando por la circulación sanguínea o linfática, donde pueden formar colonias llamadas metástasis. El potencial de originar metástasis caracteriza específicamente a los tumores llamados malignos; los tumores benignos no tienen esa capacidad, aunque a su modo pueden hacer daño, no tanto por su agresividad como por su localización. Por ejemplo: un tumor cerebral, aún siendo benigno, pequeño y de crecimiento muy lento, puede -en determinadas localizaciones- manifestarse mediante síntomas ostensibles, y su extirpación puede representar un auténtico desafío. Debe añadirse que algunos tumores benignos, librados a su evolución, llegan a transformarse en malignos.

El cáncer es la segunda causa de muerte por enfermedad en la Argentina. Las variedades predominantes en nuestro país son las siguientes: cáncer de pulmón, colon y recto (intestino grueso), mama, cuello uterino, próstata, leucemias y linfomas.

Las causas que dan origen al cáncer no siempre son conocidas, pero en muchos casos están perfectamente identificadas. En general operan múltiples factores condicionantes, algunos evitables, como el tabaquismo, y otros no (al menos actualmente), como las alteraciones genéticas heredadas. La carga genética, es decir toda la información guardada en las moléculas de ADN en cada célula del cuerpo, contiene una suerte de inventario que codifica todas las características anatómicas y fisiológicas del individuo, manifiestas y latentes, desde el color de ojos, la estatura o la forma de la nariz hasta la predisposición al desarrollo de algunas enfermedades. Es precisamente esa molécula de ADN la que se encuentra alterada en la célula tumoral.

Pero no cualquier alteración del ADN conduce al desarrollo de un cáncer, sino solamente aquellas que provocan la proliferación descontrolada de la célula, permitiéndole además burlar todos los mecanismos que el propio cuerpo pone en marcha para suprimirla. La malignización puede llevar años de mutaciones que se multiplican y se transmiten a cada nueva generación de células, hasta que una de ellas adquiere facultades que hacen viable su reproducción descontrolada, erigiéndose en el clon primordial que, al dar lugar a nuevas células transformadas, determinará en gran medida las cualidades biológicas del tumor. Este proceso, denominado carcinogénesis, se inicia con las primeras mutaciones potencialmente peligrosas que logran permanecer en el ADN.

Son muchos los factores que pueden contribuir a la carcinogénesis directa o indirectamente: hereditarios, químicos, físicos, hormonales, infecciosos; cualquiera de ellos o cualquier combinación de ellos, para generar una célula tumoral, debe alterarla genéticamente de forma irreversible, pero sin llegar a provocar un daño tal que impida la replicación del ADN y la división celular. Algunos carcinógenos conocidos de los principales grupos, entre muchos otros, son los siguientes:

Agentes físicos: radiación solar (rayos UV), radiaciones ionizantes (son capaces de romper enlaces químicos biológicamente relevantes).
Agentes químicos: mostazas, benceno, asbesto, hidrocarburos aromáticos policíclicos (producto de combustión), aminas aromáticas (se pueden formar por cocción excesiva), aflatoxina (sintetizada por un moho, es causa de cáncer de hígado), arsénico (alta concentración en el agua de algunas provincias argentinas), cloruro de vinilo (gas asociado a la industria del plástico), etc. etc. El humo del tabaco contiene más de 60 carcinógenos demostrados.
Agentes biológicos: HPV (papiloma virus humano, asociado a cáncer de cuello uterino), HBV (virus de la hepatitis B, asociado a cáncer primario* de hígado ), EBV (virus de Epstein Barr), HIV (virus de la inmunodeficiencia humana) y otros. Los virus mencionados promueven daños, muchas veces imperceptibles, en el ADN de las células que infectan, lo cual puede conducir al desarrollo de un cáncer a partir de los tejidos comprometidos.

En ocasiones, las alteraciones en el ADN que determinan la aparición de un tipo de cáncer o predisponen fuertemente a padecerlo, pueden transmitirse a la descendencia conforme a las leyes de la herencia genética, de igual manera que otros rasgos individuales. Afortunadamente se trata de casos más bien excepcionales, cuyo conocimiento permite muchas veces tomar medidas preventivas con el fin de proteger a los individuos en riesgo. Más común es la transmisión de una tendencia familiar a desarrollar ciertos tumores. Así, por ejemplo, hay familias en las cuales el riesgo de contraer cáncer de colon o cáncer de mama es mayor al del promedio de la población general. Esta información permite orientar la elección de pruebas diagnósticas que aumenten la probabilidad de detectar precozmente la enfermedad en individuos susceptibles.

*Se denomina sitio primario o primitivo al que da origen a un tumor, y secundario al sitio comprometido por las formas diseminadas de ese tumor. Un tumor crece inicialmente en un sitio primario y puede extenderse hacia localizaciones secundarias próximas o alejadas.

Existen buenas razones para dudarlo, y son las mismas que explican esa percepción tan extendida:

* Aumenta la detección precoz de los tipos de cáncer más frecuentes y de las lesiones que a menudo los preceden (preneoplásicas), principalmente debido a una mayor conciencia, en la población general, de los factores de riesgo, y a la creciente disponibilidad de métodos de “screening” (para detección precoz en individuos que integran poblaciones determinadas, como por ejemplo mujeres de cuarenta años o más, sin antecedentes familiares directos de cáncer mamario, a quienes se aconseja realizar una mamografía por año).

* Estudios más eficaces, incruentos y accesibles permiten identificar muchos casos de cáncer que solían permanecer sin un diagnóstico cierto.

* Aumentan las chances de curación para los pacientes oncológicos, fundamentalmente gracias al diagnóstico en estadíos más tempranos de la enfermedad, y en segundo lugar como resultado de tratamientos más efectivos y disponibles para más pacientes.

* La expectativa de vida de la población general continúa en aumento para las nuevas generaciones.

* Pacientes, familiares de pacientes y médicos tienden a ser más honestos y abiertos respecto al cáncer: ocultar la enfermedad ya no es la actitud habitual.

En definitiva, lo que aumenta no es la prevalencia sino el conocimiento de los casos de cáncer, así como el tiempo de exposición a primeros tumores (por mayor expectativa de vida y detección de lesiones preneoplásicas) y segundos tumores (por supervivencia más prolongada entre los pacientes oncológicos).

Por otra parte, mientras continúe mejorando el conocimiento de los diversos factores cancerígenos, y extendiéndose el desarrollo y la práctica de medidas preventivas eficaces, es razonable pronosticar una importante caída en la incidencia del cáncer en general.

Ante ciertos fenómenos atemorizantes y no del todo comprendidos, con frecuencia recurrimos a alguna de aquellas explicaciones ampliamente difundidas y aceptadas, pero carentes de un mínimo respaldo científico.

Si bien la fantasía de haber hallado por fin a un culpable nos puede ayudar a lidiar con situaciones frustrantes -y es tan humana como la búsqueda de soluciones reales-, no corresponde al médico alimentar esa clase de fantasías; y no sólo por buenas razones morales (en tanto hacerlo equivale a engañar al paciente): es que hay prejuicios capaces de hundir el ánimo bajo el tremendo peso de una culpa infundada, dispersando así las energías del paciente justo cuando necesita enfrentar todo tipo de dificultades prácticas y emocionales.

Hasta la fecha no se ha demostrado una relación causa-efecto entre factores psicológicos y el desarrollo de algún tipo de cáncer. Rigurosos estudios de monitoreo de grandes grupos de individuos integrados por ex-prisioneros de guerra o padres de niños enfermos de cáncer, no lograron validar la hipótesis de la influencia psíquica en el origen del cáncer*.

Ciertamente, los prejuicios y la sensación de culpa no son buenos consejeros. Quien es responsable de aconsejar al paciente, asume también la responsabilidad de responder honestamente a sus preguntas y, si es necesario, de exponer argumentos válidos para incentivarlo a realizar los estudios o tratamientos que considere oportunos. Lo contrario es lisa y llanamente falta de respeto, por el paciente y por todos aquellos que trabajan para expandir los límites del conocimiento médico.

Con frecuencia no somos responsables de las enfermedades que padecemos; pero cada uno de nosotros, en todo caso, decide libremente qué hacer con las circunstancias que le tocan en suerte. Cualesquiera sean esas circunstancias, requiere coraje y decisión tanto asumirlas como superarlas.

Entregarse a la culpa es una alternativa que no mejora el ánimo ni la suerte.

* Bibliografía:
-PROTHEROE D et al. Stressful life events and difficulties and onset of breast cancer: a case-control study. British Medical Journal 1999;319:1027-1030
-JOHANSEN, Brit. J. Cancer, 75: 144, 1997
-KEEHN RJ. AM. J. Epiderm. 111: 1942, 1980 Cancer; 77: 1089, 1996

En realidad, hasta la fecha ningún efecto adverso para la salud puede ser atribuido concluyentemente a las tenues microondas emitidas por los teléfonos celulares. Sin embargo, los resultados de los útimos ensayos clínicos aún son objeto de discusión entre los científicos. En el curso de los próximos años, es prudente aconsejar – especialmente a los más jóvenes – el uso moderado del teléfono celular, y en la medida de lo posible mantener el aparato alejado de la cabeza y de la zona genital.

Bibliografía:
- Johansen, C, Boice, J, McLaughlin, J and Olsen, J. Cellular telephones and cancer – a nationwide cohort study in Denmark. J Natl Cancer Inst, 93, 203-7 (2001).
- Muscat, J E, Malkin, M G, Thompson, S, Shore, R E, Stellman, S D, McRee, D, et al. Handheld cellular telephone use and risk of brain cancer. J Am Med Assoc, 284, 3001-7 (2000).
- Inskip, P D, Tarone, R E, Hatch, E E, Wilcosky, T C, Shapiro, W R, Selker, R G, et al. Cellular-telephone use and brain tumors. N Engl J Med, 344, 79-86 (2001).

En su forma natural, como uno de los principios activos de la amapola (Papaver somniferum) más o menos procesada, la morfina es un medicamento milenario, ampliamente utilizado siglo tras siglo para el alivio de síntomas diversos: dolor, tos, diarrea, insomnio, dificultad respiratoria, ansiedad, entre otros. Hoy es conocida principalmente como potente analgésico, indicado en casos de dolor intenso y rebelde.

Sin embargo, al igual que la mayoría de las moléculas que integran el mismo grupo farmacológico (opioides), la morfina no es infalible, ni es la mejor opción en cualquier tipo de dolor; con frecuencia debe ser combinada con otros medicamentos, especialmente cuando se intenta controlar un dolor neuropático (por compromiso de estructuras nerviosas).

A pesar de las inconmovibles creencias, la morfina…

* No es útil exclusivamente para pacientes oncológicos (“terminales” o no): puede beneficiar a pacientes con síntomas de diferentes causas, en general cuando estos son refractarios a otros medicamentos, o bien al sustituir medicamentos contraindicados.

* No es insegura: si bien cualquier fármaco puede ser utilizado en forma incorrecta (“la dosis hace al veneno”, sentenció Paracelso), la mayoría de los analgésicos de venta libre conllevan toxicidades incomparablemente más peligrosas e impredecibles que la morfina.

* No se administra necesariamente con jeringa y aguja: salvo excepciones, la morfina puede indicarse por vía oral, en forma de jarabes o comprimidos.

Como buena teoría conspirativa, esta creencia popular se apoya en dos pilares fundamentales: deseo en estado puro, librado a sus fantasías, y simple ignorancia. Estos, además, se dan mutuo sustento, asegurando así la persistencia del mito.

Son particularmente obstinados aquellos mitos que explotan el intenso y profundo deseo de hallar soluciones fáciles a problemas complejos. Quienes los promueven dan siempre por sentado algún oscuro complot; por eso, consideran que toda enfermedad actualmente incurable representa un desafío legal o policial más que científico y técnico: a su juicio, bastaría con encontrar y castigar a los culpables de haber diseminado el mal, o escondido su remedio, para corregir o prevenir el daño. Desafortunadamente, clamar justicia no soluciona esta clase de problemas.

El desarrollo de un fármaco útil en el tratamiento de pacientes oncológicos demanda -como pocos entre los más sofisticados productos industriales- inversiones descomunales en infraestructura, tecnología y tiempo de trabajo especializado. Toda clase de profesionales altamente capacitados deben cooperar durante años, concientes de las escasas probabilidades que tienen de alcanzar los objetivos comunes. Aún en el mejor de los casos, los resultados no serán confiables hasta las últimas etapas de la investigación clínica. Y nos referimos, cabe destacarse, a una única molécula con algún potencial terapéutico, por lo general restringido a un grupo de pacientes estrictamente seleccionados.

Se arguye que la droga milagrosa estaría en manos de seres inescrupulosos que prefieren enriquecerse vendiendo drogas menos eficaces. Sin embargo, los laboratorios no pueden darse el lujo de reposar en sus logros pasados: para mantenerse en un medio tan exigente deben innovar; de lo contrario, se verán forzados a vender activos, o a fusionarse, si es que no desaparecen del mercado eclipsados por la competencia.

El precio de cualquier fármaco puede ser en todo momento derribado por distintos factores, los que mencionamos a continuación entre otros:
*Descrédito inesperado en la etapa de fármacovigilancia (con el medicamento a la venta), por efectos adversos previamente desconocidos.
*Lanzamiento de nuevos fármacos autorizados para el tratamiento de un mismo mal.
*Balance costo-beneficio: aún los fármacos más prometedores pueden fallar en este aspecto -siempre difícil de calcular y más aún de anticipar-, obligando a moderar las expectativas económicas.
*Vencimiento de patente: las moléculas más exitosas, una vez liberada su producción y comercialización, quedan expuestas a los rigores de la competencia.

Si el engaño al que alude el mito de “la panacea oculta” es motivado por mero afán de lucro, cuesta entender porqué se sigue demorando la presentación de un medicamento que no pocos gobiernos estarían dispuestos a adquirir -de inmediato y durante años- en nombre de la salud pública, y a cambio del cual no pocos individuos entregarían sin vacilar todo su patrimonio.

Ocultar la droga milagrosa sería equivalente a renunciar al dominio exclusivo de fortunas inimaginables y crecientes, arriesgando además la posibilidad de que otros descubran o logren apropiarse de la fórmula secreta (tras haberse invertido enormes cantidades de tiempo, dinero y esfuerzo en tan incierto negocio).

Como habrá inferido el lector, la mejor prueba de que no existe semejante panacea es que la misma no está disponible.

El espíritu científico, indiferente a los mitos, no espera milagros ni busca responsables; la farmacología oncológica progresa en realidad lentamente, aunque sin descanso, abordando uno a uno los infinitos enigmas que plantea cada tipo de cáncer.

Es importante reconocer a este mito -en realidad más aceptado que proclamado- como tal, por cuanto las creencias que implica respaldan acciones y omisiones tan generalizadas como perjudiciales.

Lo cierto es que las terapias utilizadas para tratar el cáncer suelen exigir al paciente unas mínimas condiciones de salud: el deterioro de la función cardíaca, hepática o renal causado por enfermedades previamente diagnosticadas puede representar un obstáculo, en ocasiones infranqueable, para la indicación de tratamientos oncológicos. Por otro lado, los malestares que ciertas enfermedades provocan se sumarán a los efectos secundarios propios del tratamiento oncológico.

A la hora de enfrentar el cáncer cobra especial relevancia el adecuado control de problemas de salud tales como diabetes, hipertensión, hipotiroidismo, hipercolesterolemia (altos niveles de colesterol en sangre), obesidad y cardiopatías, entre otros. En efecto, desatender las enfermedades concurrentes no sólo puede incrementar el riesgo de padecer infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal y muchas otras complicaciones previsibles; al restringir las posibilidades de iniciar o completar tratamientos oncológicos, ensombrece las expectativas de curar o controlar el cáncer.

Merece una mención especial el tabaquismo, pues tiene relación causal directa con el cáncer. Abandonar el hábito de fumar tabaco disminuye considerablemente el riesgo de padecer severas e impredecibles complicaciones pulmonares, cardíacas, vasculares y neurológicas, así como nuevos tumores y sus respectivas dificultades para un eventual tratamiento. (Para más información acerca del tabaquismo haga click aquí)

La expectativa de vida de un paciente oncológico es mayor –en promedio– que, por ejemplo, la de un paciente con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, por algún motivo, pacientes y familiares tienden a centrar su preocupación exclusivamente en el cáncer, aún en casos de pronóstico inmejorable (cuando las probabilidades de lograr la curación definitiva son altísimas).

A pesar de los riesgos y, en ocasiones, el evidente deterioro que conllevan otras enfermedades diagnosticadas, éstas no suelen alarmar tanto como el más inofensivo de los tumores. Quizás porque reclaman virtudes menos apreciadas que la intrépida valentía (normalmente asociada a la “lucha contra el cáncer”), a saber: paciencia, equilibrio, temple, constancia.

Nunca será suficientemente subrayada la importancia del coraje y la buena disposición anímica en el paciente oncológico, pero de nada sirve la más firme de las voluntades cuando se ignoran los límites objetivos a la recuperación.

La identificación de factores de riesgo dietéticos asociados al cáncer demanda el riguroso diseño de estudios científicos que involucran durante años a grandes poblaciones. Se trata de un desafío extremadamente complejo; los investigadores deben lidiar con las dificultades que supone el registro de hábitos cambiantes y la interpretación de unos resultados dependientes de múltiples factores – no todos conocidos –, antes de publicar alguna conclusión provechosa (que será minuciosamente revisada y discutida).

Pese a que los estudios epidemiológicos más confiables admiten un margen de incertidumbre, es lícito afirmar a la fecha que el consumo de alcohol está asociado a un incremento en el riesgo de padecer cáncer de mama. Dicho riesgo parece aumentar con la cantidad de alcohol consumida a diario, aunque no en forma directamente proporcional.

De acuerdo a la evidencia disponible actualmente, reducir la ingesta de bebidas alcohólicas a no más de una copa de vino por día (o su equivalente en graduación alcohólica para el resto de las bebidas) disminuiría por lo menos entre un 6 y un 10% el riesgo de desarrollar un cáncer de mama.

Pero el vino tinto contiene, además de alcohol, una amplia variedad de moléculas con distintas propiedades. Si bien es posible que algunas de ellas tengan un efecto preventivo en relación al cáncer de mama, sería prematuro aconsejar el consumo de vino tinto en base a la evidencia disponible al respecto.

Actualmente no sabemos a ciencia cierta qué combinación de sustancias contenidas en el vino tinto es válido indicar, ni la dosis apropiada de cada una, ni el intervalo entre dosis o el tiempo de uso aconsejable para favorecer la prevención del cáncer de mama.

Desde el punto de vista oncológico, los perjuicios ocasionados por el vino tinto – en tanto bebida alcohólica – podrían superar a sus potenciales beneficios.

Falso. Ningún estudio serio alude al corpiño – usado frecuente u ocasionalmente, suelto o ajustado – como factor de riesgo de cáncer de mama.

Los especialistas que desaconsejan el uso de corpiños ajustados o con aros metálicos lo hacen por otros motivos, en general para prevenir infecciones mamarias originadas en lesiones de la piel.

Al respecto no hay estudios concluyentes. Se ha sugerido que los parabenos – sustancias conservantes con actividad hormonal (estrogénica) demostrada, que ocasionalmente se encuentran en desodorantes, antitranspirantes y otros productos de cosmética y perfumería – podrían acumularse y alcanzar los tejidos mamarios, promoviendo la formación de tumores a ese nivel.

Aunque se trata de una mera especulación, mientras continúa investigándose la relación entre parabenos y cáncer de mama, es fácil identificar, atendiendo a las etiquetas, aquellos productos con aditivos tales como metil parabeno, propil parabeno, butil parabeno y bencil parabeno, y así evitar su aplicación en mamas y axilas.