Radioterapia

por Marcelo J. Fleischer
y Mariana L. Moyano

La radioterapia es uno de los pilares del tratamiento de las enfermedades oncológicas. Se basa en la aplicación controlada de radiaciones ionizantes, que afectan especialmente a los tejidos tumorales. Las radiaciones con poder ionizante (electromagnéticas o particuladas) son aquellas capaces de romper fuertes enlaces químicos biológicamente relevantes, como los que dan estabilidad a la estructura del ADN. Se asemejan a las utilizadas en las radiografías, aunque transportan más energía.

Para comprender las reacciones de los distintos tejidos expuestos a radiaciones ionizantes, debe recordarse que la molécula de ADN se duplica en la “fase de síntesis” del ciclo celular, durante la cual se torna particularmente vulnerable a los efectos de cualquier agente inductor de mutaciones.

Algunos tejidos, los más radiosensibles, resultan severamente dañados al ser sometidos a dosis mínimas de radiación (ovario, testículo, médula ósea); otros, más resistentes, conservan su estructura microscópica básica y función ante dosis terapéuticas usuales (hueso, músculo, tejido nervioso). Tal diferencia está principalmente condicionada por la frecuencia de multiplicación celular: en general, a mayor proliferación mayor sensibilidad a la radioterapia, ya que habrá una proporción más alta de células en etapa reproductiva, propensas a resultar dañadas por efecto de la radiación durante la “fase de síntesis”.

La exuberante proliferación de células, que en algunos tejidos sanos expresa el necesario recambio, en tumores malignos es un signo de agresividad, vale decir de rápido crecimiento y disposición a invadir tejidos.

Entre las células normales de alta frecuencia reproductiva se cuentan las de la capa externa de la piel (epidermis); las que tapizan el interior del tubo digestivo (formando la denominada capa mucosa); las que integran los folículos pilosos (donde nace el pelo); y las que dan origen a las células sanguíneas (glóbulos blancos, glóbulos rojos), localizadas en la médula ósea. Ello explica ciertos efectos adversos conocidos de la radioterapia, asociados a trastornos del aparato digestivo, células sanguíneas, piel y cabello, dependiendo de cuáles tejidos estén incluidos en el campo irradiado.

En resumen, las cualidades y la magnitud de las alteraciones inducidas por un tratamiento radiante dependerán básicamente de los tipos celulares afectados y de la dosis administrada en un determinado volumen.

Con el propósito de minimizar el inevitable daño provocado por los rayos en todo su recorrido, y de proteger las adyacencias del tumor irradiado, se emplean equipos y técnicas que actualmente permiten una mayor concentración de la dosis en el sitio enfermo, mejorando la eficacia y limitando las toxicidades del tratamiento.

TIPOS DE RADIOTERAPIA

Radioterapia externa o Teleterapia

Basada en emisiones radiactivas de una fuente distante, como la bomba de cobalto o el acelerador lineal de electrones, la radioterapia externa es la variante más utilizada y la que más ha evolucionado gracias a la introducción de nuevas tecnologías.

Mediante la planificación computada del tratamiento es posible distribuir la dosis de acuerdo a las necesidades terapéuticas, protegiendo los tejidos próximos al blanco elegido.

Al establecer un campo más restringido para irradiar, las nuevas modalidades de radioterapia externa (tridimensional conformada, intensidad modulada, radiocirugía) permiten administrar dosis mayores y minimizar efectos adversos en casi cualquier localización.

En tanto sigan mejorando la tolerancia y los resultados obtenidos, los tratamientos de este tipo continuarán sumando indicaciones.

Ventajas de la radioterapia externa

*Permite un diseño preciso del campo a ser irradiado.

*Permite tratar una región completa, incluyendo la enfermedad microscópica que pueda contener.

*No requiere procedimientos invasivos.

*Con una planificación adecuada, es posible tratar tumores (cuando la radioterapia está indicada) en casi cualquier localización.

*El tratamiento puede ir adaptándose a la tolerancia del paciente (aunque siempre conviene, de ser posible, cumplirlo en tiempo y forma).

Procedimiento usual en radioterapia externa

Generalmente se aplica en un sitio específico, o en toda una región (como la pelvis), a diferencia de la quimioterapia que es un tratamiento casi siempre sistémico.

Las emisiones radiactivas provienen de una máquina que es operada en función de un plan diseñado para cada paciente. Girando en torno al blanco elegido, esta se coloca en la posición requerida por los técnicos antes de aplicar, en las direcciones ya regladas, cada fracción de la dosis total.

En la primera visita, el médico radioterapeuta valora la información contenida en la historia clínica del paciente, y con ayuda de un estudio radiológico llamado simulación determina el volumen a tratar y la dosis indicada. Luego fija puntos de referencia en la piel del paciente con pequeñas marcas de tinta, y de ser necesario solicita la confección de un molde que sirve para inmovilizar partes del cuerpo durante cada sesión.

Habitualmente, el tratamiento dura semanas (rara vez más de dos meses), durante las cuales el paciente concurre para las sesiones programadas de lunes a viernes, en semanas consecutivas, una o dos veces por día. Cada una de las sesiones no suele demorar más de 30 minutos en total (preparación + aplicación).

Salvo excepciones, cuando un determinado volumen llega a recibir la máxima dosis de radiación que son capaces de tolerar los tejidos incluidos en él, este ya no puede ser irradiado nuevamente (el paciente puede irradiarse, pero no en el mismo sitio que recibió la dosis plena). Por tal motivo, el informe que se entrega al paciente al concluir un tratamiento radiante debe ser cuidadosamente archivado.

Ahora bien, sin importar la dosis recibida, al paciente en tratamiento no le es posible percibir directamente la radiación – esta no se ve, no se palpa, no se oye, no se huele –; por consiguiente, si hay dolores o molestias durante o después de la radioterapia, estos pueden ser o no interpretados como efectos colaterales de las aplicaciones ya realizadas, pero jamás como consecuencia de radiación presente en el cuerpo.

En otras palabras: el paciente en tratamiento con radioterapia externa ¡no lleva consigo la radiación aplicada! De modo que exponerse a radioterapia externa no es de por sí una razón válida para restringir el contacto con otras personas.

Radioterapia interna o Braquiterapia

Basada en la colocación de una fuente radiactiva en el sitio a tratar. Los materiales utilizados, en forma de semillas, alambres o tubos (según el caso), entregan una dosis conocida de radiación, durante un tiempo determinado y en un volumen bien delimitado. Estos actúan por contigüidad al ser introducidos en intersticios o cavidades próximas al blanco.

Aunque el progreso de la radioterapia externa fue restringiendo el uso de la braquiterapia, algunas de sus indicaciones no han perdido vigencia. En ciertos estadíos de tumores originados en cuello y cuerpo uterino, la combinación de braquiterapia con radioterapia externa es considerada la mejor opción terapéutica. Algunos tumores de próstata y de “cabeza y cuello”, bien seleccionados, pueden tratarse con braquiterapia exclusivamente.

Ventajas de la radioterapia interna

*El tratamiento suele ser breve (en general no más de cuatro sesiones).

*Permite alcanzar dosis que superan los límites inherentes a la aplicación de radioterapia externa (beneficio no siempre inocuo, ni siempre necesario).

*Permite concentrar altas dosis en un volumen pequeño, más allá del cual prácticamente no causa efectos secundarios.

Radiofármacos

Son moléculas preparadas para conducir núcleos radiactivos hasta las células tumorales que se intenta eliminar. Luego de ser inyectados y llevados por el torrente sanguíneo, los radiofármacos alcanzan sitios específicos ubicados en las células blanco (blancos moleculares) -idealmente ausentes en las células normales-, a los cuales se unen. De esta forma, el componente radiactivo del fármaco actúa desde el interior mismo de la célula enferma, o bien por contacto directo con su membrana.

Los radiofármacos se indican en casos rigurosamente seleccionados, que incluyen algunas variedades de linfomas (tumores originados en ganglios linfáticos) y tumores primarios de la glándula tiroides.

Radioterapia intraoperatoria

Inusual en nuestro medio, permite irradiar con gran precisión tumores expuestos para tal fin. Exige contar con infraestructura y equipos especiales, escasamente disponibles.

PROPÓSITOS DEL TRATAMIENTO RADIANTE

Cuando se cumplen los criterios que respaldan su indicación, la radioterapia, en forma exclusiva o combinada (principalmente con quimioterapia), puede utilizarse con intenciones diversas:

» Intención CURATIVA: como único tratamiento (ej: cáncer de próstata localizado; algunos linfomas y tumores de cabeza y cuello en estadios incipientes) o en combinación con quimioterapia (ej: tumores anales y de cuello uterino localizados).

» Radioterapia ADYUVANTE: es un tratamiento auxiliar y complementario, empleado luego del tratamiento principal a fin de obtener mejores resultados. Ejemplos: según la extensión de la enfermedad, está indicado en tumores endometriales (del cuerpo uterino), mamarios, digestivos, pulmonares y otros, generalmente cuando hay certeza o sospecha de residuo tumoral (macro o microscópico) después de la cirugía.

» Radioterapia NEOADYUVANTE: facilita la ejecución posterior del tratamiento principal (habitualmente la cirugía). La respuesta favorable a la radioterapia neoadyuvante puede motivar la elección de procedimientos quirúrgicos menos invasivos, o menos cruentos, o producir mejores resultados desde el punto de vista oncológico. Ejemplos: tumores mamarios voluminosos; tumores de recto cuya extirpación hace peligrar la conservación del órgano mismo; algunas variedades de sarcomas (tumores originados en tejidos de sostén) que luego deben ser operados con márgenes amplios.

» Radioterapia en URGENCIAS ONCOLÓGICAS: superar con éxito ciertas complicaciones requiere tanto un diagnóstico precoz y acertado como un tratamiento radiante iniciado sin demora.

Ejemplos:

Compresión de Vena Cava Superior (VCS): dificulta el retorno venoso desde territorios ubicados por encima del corazón (especialmente cabeza y cuello), dando lugar a un síndrome caracterizado por hinchazón facial, turgencia yugular e inyección conjuntival, entre otras manifestaciones.

Cuando la compresión de la VCS es de causa tumoral, puede ceder con radioterapia.

Compresión medular: la médula espinal reúne las fibras que conducen los impulsos nerviosos desde y hasta el cerebro. Normalmente protegida por la columna vertebral, su compresión provoca diversos cuadros neurológicos, cuyas manifestaciones dependen del compromiso medular en cada nivel o niveles afectados.

Cualquier sospecha de compresión medular de causa tumoral debe ser inmediatamente ponderada, pues en el tratamiento precoz reside la única esperanza de recuperar total o parcialmente las funciones (motoras, sensitivas o autonómicas) deterioradas.

Metástasis cerebrales: la enfermedad secundaria localizada en el cerebro es casi siempre motivo suficiente para indicar un tratamiento radiante, combinado con otras terapias o en forma exclusiva, con el fin de prevenir diversas complicaciones neurológicas (convulsiones; problemas motrices; diversos trastornos cognitivos, sensitivos y sensoriales).

Hemorragia tumoral: la radioterapia puede ser el recurso indicado para detener una hemorragia, especialmente cuando es de origen tumoral (frecuente complicación de tumores primarios de vejiga y estómago, entre otros).

» Radioterapia PALIATIVA: destinada exclusivamente a mitigar síntomas.

Ejemplos:

Dolor óseo: la radioterapia puede aliviar el dolor ocasionado por metástasis óseas, fortaleciendo asimismo al hueso dañado. Ejemplo: metástasis vertebrales de cáncer pulmonar, mamario y otros.

Oclusión de tubo digestivo: mediante radioterapia es posible liberar transitoriamente la luz en algún sector del tubo digestivo, restituyendo así el tránsito de su contenido. En general se utiliza en tumores primarios del esófago que no pueden tratarse sino con intención paliativa.

Tumores sintomáticos irresecables (imposibles de extirpar) o inoperables (con cirugía contraindicada): los síntomas en general son debidos al compromiso de estructuras nerviosas y/o vasculares. Ejemplos: tumores del vértice pulmonar irresecables o inoperables; adenomegalias (ganglios linfáticos aumentados de tamaño) irresecables o inoperables en pelvis o cuello; tumores irresecables o inoperables ubicados en la región retroperitoneal, etc.

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